問診票

矯正治療を希望される方に

大変お手数ですが、以下の質問を良くお読みになり、入力のうえ送信をお願いします。尚、以下の入力項目に関する患者様の情報は、当院の診療以外の目的で使用したり、公開することはございません。

ご本人についておたずねします

氏名
氏名(ふりがな)
性別
生年月日
西暦
 年

 月   日 
年齢
血液型
結婚
住所
郵便番号


電話番号
自宅 
記入例)000-000-0000

携帯 
記入例)000-0000-0000
学校名・勤務先

勤務先電話番号

記入例)000-000-0000
来院方法
通院時間
 分
一人での来院
PC/携帯メールアドレス
FAX番号(あれば)

保護者についておたずねします
(御本人が未成年の場合は、ご記入ください。)

保護者1
続柄


氏名


年齢


職業(勤務先)


転勤の可能性
保護者2
続柄


氏名


年齢


職業(勤務先)


転勤の可能性

ご家族の歯ならびの状態などについておたずねします

  • 患者さん本人と同居か別居をチェックをいれてください。
  • 歯ならびの欄には「出っ歯」「受け口」「八重歯」「らんぐい」「矯正済」(治療前の状態も)等お書きください。詳しくお解りにならない場合は、「良い」「悪い」「?」とご入力ください。
  • 続柄の欄は、ご本人との続柄(父 母 祖父 祖母 曾祖父 曾祖母 兄 弟 姉 妹等)ご入力ください。
ご家族1
続柄


年齢




歯ならび


職業・学校名

ご家族2
続柄


年齢




歯ならび


職業・学校名

ご家族3
続柄


年齢




歯ならび


職業・学校名

ご家族4
続柄


年齢




歯ならび


職業・学校名

ご家族5
続柄


年齢




歯ならび


職業・学校名

ご家族6
続柄


年齢




歯ならび


職業・学校名

ご家族7
続柄


年齢




歯ならび


職業・学校名

ご家族8
続柄


年齢




歯ならび


職業・学校名

今までのこと(既往歴)についておたずねします。

1)現在、歯科以外の病院(医院)に通院していますか?


「はい」の方、それはどこの科ですか?




病名
2)家族に肝炎など、肝臓の病気の既往を持つ方がいらっしゃいますか?
3)過去に重い病気をしたことがありますか?
4)他に何か医学的な問題がありますか?


「はい」の方、具体的にはどんなことですか?


5)初潮/声変わりは何歳のときにありましたか?

6)顔、顎、口または歯を打ったことがありますか?


「ある」の方、それはいつ頃、どこをですか?


いつ頃


どこを
7)以前、矯正治療を受けたことがありますか?
8)歯科医院で歯を抜いた事はありますか?
9)血がとまらないことがありますか?
10)口が開かない、開けづらい等の経験はありますか?
11)口を開け閉めする時に耳の前で音がしますか?
12)食事中や、口を開いた時にアゴが痛みますか?
13)頭痛に悩まされていますか?
14)肩や首がこりやすいですか?
15)指しゃぶりをしています(いました)か?



16)唇をなめたりかんだりする癖がありますか?
17)爪や鉛筆等をかんだりする癖がありますか?
18)ほおづえをよくついていますか?
19)口を開いている時が多いですか?


「はい」の方、それはいつが多いですか?


20)舌足らずなしゃべり方ですか?
21)姿勢が悪いですか?
22)食べ物をあまりよくかまずに飲み込むほうですか?

耳鼻、のどの病気、アレルギーについておたずねします。

1.耳の病気はあります(ありました)か?
2.扁桃腺が腫れやすいですか?
3.鼻がつまりやすいですか?
4.日中よく口を開けていますか?
5.寝ている時、口を開けていますか?
6.いびきをかきますか?
7.歯ぎしりをしますか?
8.アレルギー体質ですか?




その他


薬や食品のアレルギー

下記についておたずねします。

当院をどこで知りましたか?















歯科

先生


本日はどのようなことをお聴きになりたいですか?





いつぐらいから歯並びが気になりだしましたか?
当院以外に矯正のご相談に行かれたことはありますか?


医院名


いつぐらい
かかりつけの歯科医院があれば教えてください。
医院名
気になるところについておたずねします。
当てはまるものをチェックしてください。
2つ以上ある場合は、気になる順に番号を選択してください。

気になる順




気になる順


気になる順


気になる順


気になる順


気になる順


気になる順


気になる順

歯並びが気になりだしたきっかけは何ですか?
(当てはまるものを全てにチェックをしてください。)










矯正治療について、不安に感じることや関心あることはどのようなことですか?
(当てはまること全てチェックをしてください。)



矯正治療を受けるとどのようなメリットがあると思われますか?
(当てはまること全てチェックをしてください。)

生活環境についておたずねします。

1.部活、塾や習い事の時間が多い方ですか?


何の部活・スポ少ですか?


何の習い事ですか?
2.通院可能な曜日の、通院可能な時間帯を選択してください。
月曜
から 



火曜
から 



水曜
から 



木曜
から 



金曜
から 



土曜
から 



日曜
から 



3.矯正治療と学校・仕事や塾などと両立ができますか?

体質、性格についておたずねします。

1)性格について
2)約束事は
3)忘れ物は
4)友達は
5)忍耐力は
6)口内炎は
7)風邪を
8)予防接種など注射は
9)歯医者は

お答えありがとうございました。

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