問診票 | ぷらす矯正歯科

ご本人についておたずねします

氏名

氏名（ふりがな）

性別

女性 男性

生年月日

西暦
 年

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日 

年齢

血液型

結婚

未婚 既婚

住所

郵便番号

電話番号

自宅　
記入例）000-000-0000

携帯　
記入例）000-0000-0000

学校名・勤務先

勤務先電話番号

記入例）000-000-0000

来院方法

車 バス 自転車 徒歩

通院時間

 分

一人での来院

可 不可

PC/携帯メールアドレス＊

FAX番号（あれば）

保護者についておたずねします
(御本人が未成年の場合は、ご記入ください。)

保護者1

続柄

氏名

年齢
歳

職業（勤務先）

転勤の可能性
有 無

保護者2

続柄

氏名

年齢
歳

職業（勤務先）

転勤の可能性
有 無

ご家族の歯ならびの状態などについておたずねします

• 患者さん本人と同居か別居をチェックをいれてください。
• 歯ならびの欄には「出っ歯」「受け口」「八重歯」「らんぐい」「矯正済」（治療前の状態も）等お書きください。詳しくお解りにならない場合は、「良い」「悪い」「？」とご入力ください。
• 続柄の欄は、ご本人との続柄（父　母　祖父　祖母　曾祖父　曾祖母　兄　弟　姉　妹等）ご入力ください。

ご家族1

続柄


年齢
歳

同居 別居

歯ならび


職業・学校名

ご家族2

続柄


年齢
歳

同居 別居

歯ならび


職業・学校名

ご家族3

続柄


年齢
歳

同居 別居

歯ならび


職業・学校名

ご家族4

続柄


年齢
歳

同居 別居

歯ならび


職業・学校名

ご家族5

続柄


年齢
歳

同居 別居

歯ならび


職業・学校名

ご家族6

続柄


年齢
歳

同居 別居

歯ならび


職業・学校名

ご家族7

続柄


年齢
歳

同居 別居

歯ならび


職業・学校名

ご家族8

続柄


年齢
歳

同居 別居

歯ならび


職業・学校名

今までのこと（既往歴）についておたずねします。

1）現在、歯科以外の病院（医院）に通院していますか？

はい いいえ

「はい」の方、それはどこの科ですか？

科

病名

2）現在の服用中のお薬はありますか？

はい いいえ

「はい」の方、それは何という薬ですか？

3）家族に肝炎など、肝臓の病気の既往を持つ方がいらっしゃいますか？

はい いいえ

4）過去に重い病気をしたことがありますか？

はい いいえ

5）他に何か医学的な問題がありますか？

はい いいえ

「はい」の方、具体的にはどんなことですか？

6）初潮／声変わりは何歳のときにありましたか？

歳の時 まだない

7）顔、顎、口または歯を打ったことがありますか？

ある ない

「ある」の方、それはいつ頃、どこをですか？

いつ頃


どこを

8）以前、矯正治療を受けたことがありますか？

はい いいえ

9）歯科医院で歯を抜いた事はありますか？

はい いいえ

10）血がとまらないことがありますか？

はい いいえ

11）口が開かない、開けづらい等の経験はありますか？

はい いいえ

12）口を開け閉めする時に耳の前で音がしますか？

はい いいえ

13）食事中や、口を開いた時にアゴが痛みますか？

はい いいえ

14）頭痛に悩まされていますか？

はい いいえ

15）肩や首がこりやすいですか？

はい いいえ

16）指しゃぶりをしています（いました）か？

はい いいえ

歳頃まで 今もしている

17）唇をなめたりかんだりする癖がありますか？

はい いいえ

18）爪や鉛筆等をかんだりする癖がありますか？

はい いいえ

19）ほおづえをよくついていますか？

はい いいえ

20）口を開いている時が多いですか？

はい いいえ

「はい」の方、それはいつが多いですか？

21）舌足らずなしゃべり方ですか？

はい いいえ

22）姿勢が悪いですか？

はい いいえ

23）食べ物をあまりよくかまずに飲み込むほうですか？

はい いいえ

耳鼻、のどの病気、アレルギーについておたずねします。

1．耳の病気はあります（ありました）か？

はい いいえ

2．扁桃腺が腫れやすいですか？

腫れやすい 時々腫れる 腫れない とった

3．鼻がつまりやすいですか？

つまりやすい 時々つまる つまらない

4．日中よく口を開けていますか？

はい いいえ

5．寝ている時、口を開けていますか？

はい いいえ

6．いびきをかきますか？

はい いいえ

7．歯ぎしりをしますか？

はい いいえ

8．アレルギー体質ですか？

はい いいえ

花粉症 アレルギー性鼻炎 ぜんそく アトピー性皮膚炎

その他


薬や食品のアレルギー

下記についておたずねします。

当院をどこで知りましたか？

建物をみて

道路看板をみて

雑誌掲載記事


電話帳（タウンページ）

ホームページをみて

Instagramをみて

知人の紹介


歯科医院の紹介
歯科

先生

その他

本日はどのようなことをお聴きになりたいですか？

矯正治療が必要か知りたい
矯正治療に対して不安があるため、確認したいことがある
矯正治療を始めることは決めているが、どんな治療法で行うか相談したい
矯正治療を始めることは決めているが、一般歯科と矯正専門医院で悩んでいる
矯正専門医院で治療する事は決めているが、他の専門医との違いを知りたい

いつぐらいから歯並びが気になりだしましたか？

一年以上前から 半年前ぐらいから 最近

当院以外に矯正のご相談に行かれたことはありますか？

はい いいえ

医院名


いつぐらい

かかりつけの歯科医院があれば教えてください。

医院名

気になるところについておたずねします。
当てはまるものをチェックしてください。
2つ以上ある場合は、気になる順に番号を選択してください。

歯ならび・かみ合わせ
気になる順 1 2 3 4 5 6 7 8



口元・顔の感じ
気になる順 1 2 3 4 5 6 7 8

食べ物をかめない・かみ切れない
気になる順 1 2 3 4 5 6 7 8

発音がはっきりしない
気になる順 1 2 3 4 5 6 7 8

歯ならびが悪いとものがはまりやすく、歯が磨きづらい（健康のために）
気になる順 1 2 3 4 5 6 7 8

口が大きく開けられない・アゴの関節が痛む・アゴの関節で音がする（いずれかでも）
気になる順 1 2 3 4 5 6 7 8

気にはならないが、学校検診、かかりつけの歯科医に指摘された
気になる順 1 2 3 4 5 6 7 8

その他
気になる順 1 2 3 4 5 6 7 8

歯並びが気になりだしたきっかけは何ですか？
(当てはまるものを全てにチェックをしてください。)

通っている歯科医院で指摘されて
学校健診で指摘されて
友人に指摘されて
顔をみて（写真でみて）
食べ方をおかしいので（おかしいのを言われて）
歯磨きするのが難しいので
雑誌やテレビをみて
保護者の歯並びの悪いのをみて

その他

ご希望の装置はありますか？

表側矯正 裏側矯正 マウスピース矯正

その他

矯正治療について、不安に感じることや関心あることはどのようなことですか？
(当てはまること全てチェックをしてください。)

費用が高額 費用の支払方法 永久歯を抜くこと 治療中の痛み 装置が目立つこと 治療期間 治療方法 先生の人柄 先生の技術 医院の雰囲気 通えるかどうか 長期間、通院する（させる）手間

その他

矯正治療を受けるとどのようなメリットがあると思われますか？
(当てはまること全てチェックをしてください。)

口元が美しくなることで、美しい顔立ちになる。 口元が美しくなることで、自分の顔に対してコンプレックスを持たなくて済む 歯並びが整うことで、生涯自分の歯で食べる事ができる可能性が高くなる 顎の痛みや顎が開けづらくなる顎関節症になる可能性が低くなる 正しいかみ合わせをつくることで健康増進になる

生活環境についておたずねします。

1．部活、塾や習い事の時間が多い方ですか？

多い 普通 少ない

何の部活・スポ少ですか？


何の習い事ですか？

2．通院可能な曜日の、通院可能な時間帯を選択してください。

月曜
10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30 から 

10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30

火曜
10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30 から 

10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30

水曜
10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30 から 

10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30

木曜
10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30 から 

10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30

金曜
10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30 から 

10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30

土曜
10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30 から 

10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30

日曜
10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30 から 

10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 30

3．矯正治療と学校・仕事や塾などと両立ができますか？

できる できない わからない

体質、性格についておたずねします。

1）性格について

神経質 おおらか 人見知り 活発 おとなしい

2）約束事は

必ず守る あまり守らない 普通

3）忘れ物は

多い 時々する ほとんどしない

4）友達は

多い 少ない 普通

5）忍耐力は

強い 弱い 普通

6）口内炎は

できやすい できにくい 普通

7）風邪を

ひきやすい ひきにくい 普通

8）予防接種など注射は

怖い 平気 どちらとも言えない

9）歯医者は

怖い 平気 どちらとも言えない